Medicina dello Sport Pediatrica

È sempre consigliabile effettuare un controllo medico-sportivo prima di iniziare la pratica dello sport. Serve a valutare lo stato di salute, evidenziare eventuali problematiche cardio-respiratorie (aritmie cardiache, allergie, etc) e/o strutturali (scoliosi, cifosi, piede piatto, etc), che potrebbero controindicare la pratica di alcune attività sportive, seppur ludiche e non agonistiche. Le linee guida emanate dal Decreto Ministeriale 8/2014, ben chiariscono la definizione di attività sportiva non agonistica indicando chi deve fare i certificati, quali sono i medici certificatori, la periodicità dei controlli e la validità del certificato, così come gli esami clinici da effettuare. In caso di attività svolta a livello agonistico, i genitori dovranno presentare al Medico dello Sport che deve rilasciare il certificato, la richiesta della società sportiva alla quale appartiene il bambino.

il servizio di Medicina dello sport Pediatrica prevede:

Visita di idoneità alla pratica fisica, sia ludica che agonistica
Visita cardiologica con misurazione della pressione arteriosa
Elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo (step-test)
Esame spirografico
Referto dell’esame completo delle urine

Responsabile del servizio

Dr. Armando CALZOLARI
Medico Chirurgo Specialista in Cardiologia e Medicina dello Sport Ospedale Pediatrico del Bambino Gesù.
Già dirigente medico di secondo livello Ospedale pediatrico bambino Gesù Unità Operativa Complessa Medicina cardiorespiratoria e dello sport

di Armando Calzolari

La legge sulla tutela sanitaria dell’attività sportiva è in vigore, nel nostro Paese, da ormai più di 30 anni.

È una legge molto apprezzata anche all’estero per la sua severità e per il fatto che cerca di tutelare al massimo la salute di chi pratica una attività fisica. Al contrario di molti altri Paesi, in Italia è il medico responsabile della salute di chi pratica una attività fisica, sia da un punto di vista penale che civile. A tal fine sono stati identificati protocolli di indagine per l’idoneità all’attività fisica molto rigidi e con applicazione diversa a seconda delle singole situazioni.

L’attività fisica nel nostro Paese è divisa in:

Attività ludica
Attività agonistica

Nel primo caso si tratta di attività saltuaria, non particolarmente impegnativa da un punto di vista psicofisico e non svolta nell’ambito di un torneo riconosciuto dalla Federazione. Nel secondo caso si tratta di attività regolare con opportune sedute di allenamento, un impegno psico-fisico più o meno intenso nell’ambito di una attività competitiva, in un torneo, riconosciuto dalla Federazione. Per l’attività ludica è previsto un certificato di buona salute da parte del pediatra curante, il quale, è corretto che prima faccia sottoporre il soggetto in esame ad un elettrocardiogramma. Ovviamente in casi dubbi o complessi è corretto che il Pediatra stesso si rivolga per consulenza allo specialista (Medico dello Sport, Cardiologo, Ortopedico, ecc…) Nel secondo caso trattandosi di un attività, come detto, più impegnativa è corretto eseguire esami più complessi che consistono in:

visita cardiologica con misurazione della pressione arteriosa;
elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo (step-test);
esame spirografico;
referto dell’esame completo delle urine.

Esami supplementari sono previsti a seconda della disciplina da praticare (esempio visita otorinolaringoiatrica in caso di attività subacquea). Questo tipo di certificazione è di esclusiva pertinenza del medico specialista in medicina dello sport.
È importante rilevare che in età pediatrica esistono età di inizio per ogni singola disciplina, per praticarla a livello agonistico (esempio: nuoto e ginnastica artistica a 6 anni, calcio e pallavolo a 12 anni); questo è importante da sapere affinché non vengano fatte richieste di idoneità all’attività agonistica se l’età del bambino non è idonea per quella disciplina. All’atto della visita agonistica, i genitori sono tenuti a presentare al Medico dello Sport, che deve eseguire il certificato, una richiesta della società sportiva alla quale appartiene il bambino; questo per evitare che vengano eseguiti certificati non richiesti da alcuna società sportiva.

All’atto della esecuzione della visita il medico è tenuto ad eseguire una accurata anamnesi e possibilmente a far firmare un documento al genitore attestante che il bambino negli ultimi 6 mesi non ha eseguito una visita di idoneità agonistica presso un altro centro. La durata del certificato solitamente è di 1 anno.

Per quanto concerne i bambini affetti da patologia, è indispensabile prendere in esame caso per caso, eseguendo gli esami più appropriati per ogni singola situazione, e ovviamente questi esami vanno eseguiti da personale esperto della materia che sappia trattare il bambino in maniera corretta ed emettere un giudizio o meno di idoneità nella maniera migliore possibile. Si è dimostrato scientificamente che questo modo di agire, nella popolazione adulta praticante attività agonistica, ha ridotto notevolmente, nel nostro paese, la mortalità improvvisa. Ciò dimostra la bontà di questa legge che ormai tutto il mondo cerca di copiarci.

UNA CONFUSIONE … POCO SPORTIVA

La certificazione di idoneità allo sport non agonistico solo allo specialista in Medicina dello Sport? No: a tutti i medici …
Con le ultime novità in tema di certificazione di idoneità allo sport non agonistico, si è persa nuovamente l’occasione di demandare a chi si specializza proprio nella valutazione dello sportivo (in 4 anni post laurea, proprio come ortopedici, cardiologici, pediatri, fisiatri …) l’esecuzione di questa certificazione.

Con il decreto Balduzzi (20 luglio 2013), poi modificato dal decreto Fare (21 agosto 2013) e poi ancora modificato dal decreto PA (30 ottobre 2013), siamo riusciti, cambiando più volte le regole, a rendere ancora più “oscure” le norme di legge relative alla figura professionale demandata alle certificazione di idoneità per l’attività sportiva “non agonistica”.

Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza:
1) Il decreto Balduzzi
(http://www.sportmedicina.com/IDONEITA/Ministro_Balduzzi_firma_decreto_certificati_sportivi_e_defibrillatori.doc) ha differenziato i praticanti attività sportiva non agonistica in:

praticanti attività amatoriale o ludico-motoria (attività praticata in forma autonoma e al di fuori di un contesto organizzato ed autorizzato);
praticanti attività fisico-sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche e praticanti attività sportiva organizzata dal Coni o da società affiliate alle Federazioni o agli Enti di promozione sportiva che non siano considerati atleti agonisti ai sensi del decreto ministeriale 18 febbraio 1982;
praticanti attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare patrocinate da Federazioni sportive, Discipline associate o Enti di promozione sportiva.

Per le prime due tipologie è stato reso obbligatorio un elettrocardiogramma a riposo; per la terza anche uno step test o un test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca.
Il relativo certificato può essere redatto dal proprio medico di base o pediatra di base (in ragione dell’età dell’assistito) e dallo specialista in Medicina dello Sport. In pratica le certificazioni sono state divise in tre tipologie, con una modulistica conseguente: certificato di idoneità alla pratica ludico motoria, alla pratica di attività sportiva di tipo non agonistico e alla pratica di attività sportiva ad elevato impegno cardiovascolare.

2)
Dopo appena un mese, il 21 agosto 2013, è entrato in vigore il decreto “Fare” che ha cambiato nuovamente le regole, eliminando l’obbligo di certificazione per l’attività ludico-motoria e l’obbligo di elettrocardiogramma a riposo, lasciando al medico certificante la responsabilità di prescrivere o effettuare eventuali accertamenti (Art. 42-bis: comma 1. … è soppresso l’obbligo di certificazione per l’attività ludico-motoria e amatoriale previsto dall’articolo 7 … pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 169 del 20 luglio 2013. Comma 2. … Sono i medici o pediatri di base annualmente a stabilire, dopo anamnesi e visita, se i pazienti necessitano di ulteriori accertamenti come l’elettrocardiogramma).
Vista la situazione di contraddizione generata dai due decreti emessi a breve distanza l’uno dall’altro, il ministero della Salute ha chiarito in un comunicato ufficiale come applicare le nuove norme contenute nel decreto “Fare” che hanno modificato le disposizioni del decreto Balduzzi in merito alla certificazione sportiva non agonistica e a quella per l’attività ludico motoria amatoriale.
In particolare per la seconda viene confermata la cancellazione dell’obbligo, per quanto concerne invece la certificazione per l’attività sportiva non agonistica viene chiarito che il discusso “obbligo” dell’elettrocardiogramma non esiste. Per il ministero della Salute sta alla “discrezionalità del medico certificatore ravvisare la necessità o meno di prescrivere ulteriori esami clinici, come l’elettrocardiogramma”.

ATTIVITÀ LUDICO-MOTORIA E ATTIVITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA

Ma qual è la differenza tra i due tipi di attività e, di conseguenza, quando il certificato medico va fatto o no?
Le attività sportive amatoriali, come per esempio andare in palestra o giocare a calcetto con gli amici, si svolgono in forma autonoma, e di solito non richiedono un impegno cardiaco importante (!) né competizione. Chi invece partecipa a un torneo di calcetto, svolge attività sportiva non agonistica, come pure gli alunni che seguono attività parascolastiche organizzate dal CONI o dagli istituti in orario extracurricolare. In questi casi il certificato medico è obbligatorio, mentre non serve per l’ora di educazione fisica.Tuttavia potrebbe accadere – dicono i sanitari – che, anche quando non è più necessario il certificato medico, i gestori di palestre e piscine continuino a richiederlo, allo scopo di tutelarsi.
I medici sono in effetti tenuti a rilasciarlo, anche se è giusto fare presente all’assistito che non è più obbligatorio.
A questo punto nasce spontanea una domanda: dal punto di vista dell’impegno cardiovascolare, respiratorio e muscolare e del rischio di incidenti, che cosa cambia tra chi gioca una partita di calcetto tra amici e chi gioca una partita di calcetto in un torneo organizzato da un circolo sportivo? Forse le magliette tutte diverse nel primo caso e uguali nel secondo?

E poi un’altra domanda: ma che conoscenze di fisiologia dello sport, valutazione funzionale, effetti sull’organismo dei carichi di allenamento sportivo … ha un medico di medicina generale e/o un pediatra? E se le conoscenze degli altri specialisti fossero sufficienti, per quale motivo esiste la specializzazione in Medicina dello Sport?

3)
Per concludere questa storia tutta italiana, arriva il decreto PA (30 ottobre 2013) che “chiarisce” che: “… Sul versante dei certificati per l’attività sportiva non agonistica è previsto che questi “sono rilasciati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, relativamente ai propri assistiti, o dal medico specialista in medicina dello sport ovvero dai medici della Federazione medico-sportiva italiana del CONI”. Ai fini del rilascio di tali certificati “… i medici si avvalgono dell’esame clinico degli accertamenti, incluso l’elettrocardiogramma, secondo linee guida approvate con decreto del Ministro della salute, su proposta della Federazione nazionale degli ordini dei medici-chirurghi e degli odontoiatri, sentito il Consiglio superiore di sanità …”.
E così ai medici di medicina generale e ai pediatri, vengono aggiunti i medici della Federazione medico sportiva italiana del CONI, che ovviamente non sono tutti specialisti in Medicina dello Sport: i soci aggregati possono avere qualunque specializzazione, dalla fisiatria, alla ginecologia, all’oculistica …
Per concludere: dal punto di vista normativo al momento attuale hanno bisogno di certificato i praticanti attività fisico-sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche, i praticanti attività sportiva organizzata dal CONI o da società affiliate alle Federazioni o agli Enti di promozione sportiva che non siano considerati atleti agonisti e i praticanti attività sportiva ad elevato impegno cardiocircolatorio.
I medici che possono redigere tale certificato sono: il proprio medico di medicina generale o il proprio pediatra, gli specialisti in Medicina dello Sport e i medici della federazione medico sportiva italiana del CONI.
A questo punto mi permetto di dare un consiglio a tutti i praticanti attività sportiva amatoriale: il controllo medico sportivo periodico deve essere effettuato per salvaguardare la propria salute e deve essere eseguito da uno specialista in Medicina dello Sport che conosce la fisiologia dello sport e i rischi che si possono correre con attività non corrette o eccessivamente pesanti: un ginecologo, un cardiologo, un ortopedico, un fisiatra, uno pneumologo, ecc. non sono in grado di valutare uno sportivo nella sua totalità, ma solo in funzione di un apparato specifico, altrimenti o non esisterebbe la specializzazione in Medicina dello Sport oppure anche un ortopedico potrebbe fare il ginecologo o il dermatologo …
Tutte le diatribe sulle tipologie di attività fisica svolta (ludico-motoria, non agonistica scolastica, non agonistica di federazione sportiva, ad elevato impegno cardiovascolare …), su chi organizza l’attività stessa e sui costi delle visite, lasciano poi il tempo che trovano: il certificato si paga anche dal medico di base e chi corre 3 volte a settimana in un parco non fa nulla di diverso di chi corre, con lo stesso impegno, da tesserato a una federazione o a un ente di promozione sportiva.

Una Panda e una Ferrari sono due “automobili”, ma non tutti i meccanici sono in grado di intervenire su queste macchine per metterne a punto il motore e ripararne gli eventuali malfunzionamenti … e lo sportivo non è certo una Panda!